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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号：（           ）
执业助理医师执业证书编号：（           ）
姓    名  性    别  民    族 
医学学历  所学专业  取得学历
年    月 
报考类别  有效身份证件号码 
工作机构 名称 
 地址  邮编 
 登记号  法定代表人 
工作起止
时    间 （         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月
主要工作
岗位（科室） 岗位（科室）
名称 带教老师评价 带  教  执  业
医师执业证书号码 带教老师签字
  合格 不合格  
     
     
     
     
     
工作机构
考核意见 
合格  （        ）      不合格（        ）

单位法人代表/法定代表人签字：        单位公章
年    月    日
注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。