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病历摘要:男孩,6岁,发热6天,咳嗽4天

来源:医学教育网  投稿人:  时间:2021-05-25  浏览次数:

病历摘要:男孩,6岁,发热6天,咳嗽4天

病历摘要:男孩,6岁,发热6天,咳嗽4天。

患儿6天前受凉后出现发热,体温38℃,服用“感冒药”后天好转,期间体温升高至39℃,到医院就诊,诊断“上呼吸道感染”,给予“小儿感冒冲剂,对乙酰氨基酚”治疗。6天来患儿反复发热,体温波动在38℃~40℃。发热无寒战,不伴皮疹,无呕吐、惊厥,4天前开始咳嗽,主要为干咳,不伴喘息,无咯血,近2天咳嗽逐渐加重,连声咳,有少许白痰。发病以来食欲、睡眠略差,大小便正常,体重无变化。既往体健。否认传染病接触史。现读小学,学习成绩优良,平时无偏食。无遗传病家族史。

查体:T38.9℃,P110次/分,R30次/分,BP100/76mmHg。神志清晰,体位自如,发育良好。浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀。右侧肺部触觉语颤略增强,叩诊呈浊音,呼吸音低,右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音。心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb125g/L,RBC4.5×1012/L,WBC7.9×109/L,N0.37,Plt305×109/L,CRP45mg/L(正常值≤10mg/L)。

胸部X线片:右中下肺大片状阴影,心影不大。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

评分标准:总分22分

 

一、初步诊断4分

右侧肺炎(肺炎支原体感染可能性大)(仅答“肺炎”得3分)4分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分

1.学龄期儿童,急性起病。1分

2.主要表现发热,咳嗽。1分

3.查体示肺实变体征(右侧触觉语颤略增强,叩诊呈浊音,呼吸音低),右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音。1分

4.血中性粒细胞比例增高,CRP增高。1分

5.胸部X线片:右中下肺大片状阴影,心影不大。1分

三、鉴别诊断3分

1.细菌性或病毒性肺炎1分

2.肺不张或胸腔积液1分

3.肺结核1分

四、进一步检查4分

1.血清电解质,肝、肾功能。0.5分

2.痰或血细菌培养+药敏试验。1分

3.必要时胸部CT检查。1分

4.支原体抗体检测。1分

5.必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。0.5分

五、治疗原则6分

1.营养丰富饮食,保持呼吸道通畅,勤拍背。1分

2.首选大环内酯类抗生素治疗。2分

3.必要时吸氧、雾化吸入。1分

4.退热、止咳、袪痰。1分

5.必要时应用糖皮质激素。1分
 

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