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病历摘要:男孩,5岁,发热3天,伴咽痛、皮疹1天。

来源:医学教育网  投稿人:  时间:2021-05-25  浏览次数:

病历摘要:男孩,5岁,发热3天,伴咽痛、皮疹1天。

病历摘要:男孩,5岁,发热3天,伴咽痛、皮疹1天。

患儿3天前受凉后出现发热,最高体温38.6℃,伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽,家属自行给予口服“泰诺”后,体温下降。1天前患儿又出现发热,最高体温达38.7℃,伴咽部疼痛,同时手足出现淡红色斑丘疹,部分为散在的疱疹,无恶心、呕吐、腹泻。发病以来精神差,睡眠尚可,进食减少,大小便正常。既往体健,生长发育同正常同龄儿,否认药物过敏史。按时预防接种,无遗传病家族史。

查体:T38.6℃,P100次/分,R30次/分,BP90/70mmHg。急性热病容,神志清,精神差。双手掌、足掌、臀部可见成簇的淡红色斑丘疹和疱疹,疱疹呈圆形或椭圆形,少数疱疹内有混浊液体。浅表淋巴结无肿大。咽充血,扁桃体Ⅰ度肿大,口腔黏膜可散在疱疹。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率100次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双肢无水肿。神经系统检查无异常。

实验室检查:血常规:Hb125g/L,WBC7.6×109/L,N0.28,L0.64,M0.07,异形淋巴细胞0.01,Plt245×109/L,CRP8mg/L(正常值≤10mg/L)。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

评分标准:总分22分

 

一、初步诊断3分

手足口病3分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)6分

1.学龄期儿童,急性起病。1分

2.发热3天,伴咽痛,皮疹1天。1分

3.皮疹分布在手、足、臀部、口腔黏膜。2分

4.伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽等症状。1分

5.血白细胞总数正常,以淋巴细胞为主,CRP正常。1分

三、鉴别诊断4分

1.麻疹1分

2.风疹1分

3.水痘1分

4.猩红热或药物疹1分

四、进一步检查4分

1.胸部X线片检查。1分

2.肝肾功能,心肌酶谱,血糖。1分

3.血清学检查;CoxA16、EV71抗体。1分

4.病原学检测:CoxA16、EV71的特异性核酸或病毒分离。1分

五、治疗原则5分

1.消毒,隔离,避免交叉感染,上报传染病报告卡。1分

2.休息,清淡易消化饮食。1分

3.注意口腔及皮肤护理。1分

4.维持水电解质酸碱平衡。1分

5.退热、止咳等对症治疗。1分
 

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