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病历摘要:女,34岁,下腹痛伴发热1天

来源:医学教育网  投稿人:  时间:2021-05-25  浏览次数:

病历摘要:女,34岁,下腹痛伴发热1天

病历摘要:女,34岁,下腹痛伴发热1天。

患者平素月经规律,无痛经,末次月经6天前。1天前出现下腹持续性疼痛,向腰骶部放射,伴发热,体温最高39.6℃,无恶心、呕吐,无腹泻,无尿道出血,小便正常。自服“阿莫西林胶囊”2粒,无改善,急诊入院。既往体健,否认传染病接触史,生育史;1-0-0-1。无遗传病家族史。

查体:T39.2℃,P100次/分,R26次/分,BP110/60mmHg。营养中等,皮肤黏膜无黄染及瘀点,浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率100次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,下腹压痛,无反跳痛,未触及包块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。

妇科检查:外阴:经产式;阴道:脓性分泌物多,有异味;宫颈;充血举痛,颈管有脓性分泌物;宫体:前位,稍大,质中,活动可,有压痛;附件右侧增厚,有压痛,左侧未触及明显异常。

实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC14.0×109/L,N0.90,Plt210×109/L,尿妊娠试验(-)。

妇科B超:子宫及双附件未见明显异常。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

评分标准:总分22分

 

一、初步诊断3分

急性盆腔炎(答“盆腔炎性疾病”或“盆腔炎”亦得3分)3分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分

1.育龄女性,下腰坠痛伴发热。1分

2.查体:T39.2℃,下腹部有压痛,妇科检查:阴道见脓性分泌物,有异味,宫颈充血,举痛,宫颈管有脓性分泌物;宫体前位,稍大,有压痛,右侧附件增厚,有压痛。3分

3.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。1分

三、鉴别诊断3分

1.急性阑尾炎1分

2.异位妊娠1分

3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂1分

四、进一步检查5分

1.阴道分泌物湿片检查白细胞。1分

2.宫颈分泌物淋球菌或衣原体检查。1.5分

3.宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。1.5分

4.CRP或血沉。0.5分

5.腹部B部。0.5分

五、治疗原则6分

1.半卧位休息,对症支持治疗。2分

2.抗生素治疗(首选广谱抗生素,根据药敏结果调整)。3.5分

3.中药治疗。0.5分
 

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